救済給付の請求について

• 追加支給の請求による給付
• 未支給の医療費等または救済給付調整金の請求方法

追加支給の請求による給付

1）お亡くなりになった被認定者のご遺族の方や、2）申請中に死亡され、認定を受ける者であったと決定された方のご遺族の方（以下、「申請中死亡者のご遺族の方」といいます。）は、亡くなられた方が認定に係る疾病の療養を開始した日等（基準日）から申請日の前日までの未支給の医療費等（医療費・療養手当）の請求を行うことができます。

また、その未支給の医療費等（医療費・療養手当）と、これまでに受けた支給額（被認定者が給付を受けた医療費・療養手当 及び 被認定者がお亡くなりになった後にご遺族が支給を受けた未支給の医療費等）の額の合計が、特別遺族弔慰金の額（280万円）未満である場合は、その差額を救済給付調整金として請求することができます。

給付の例につきましては、下記のページをご覧ください。

• 1）お亡くなりになった被認定者のご遺族の方（PDF、217KB）
• 2）申請中死亡者のご遺族の方（PDF、215KB）

未支給の医療費等または救済給付調整金の請求方法

未支給の医療費等の請求について

未支給の医療費等には、下記の２種類の請求が含まれます。

A. 医療費の追加請求

医療費は、療養を開始した日（その日が認定の申請のあった日の3年前の日前である場合には認定の申請のあった日の3年前の日）からの医療費が追加給付されます。療養開始日等から申請日までの間に受けた医療についての追加請求は、 医療費請求書（PDF、208KB） (WORD、32KB)（手続様式第10号）に 受診等証明書（PDF、248KB） (WORD、33KB) （手続様式第11号）を添付してご提出ください。受診等証明書（手続様式第11号）は、医療機関や薬局に作成していただいて下さい。（医療機関により文書作成料がかかる場合があります。）

医療費請求書（手続様式第10号）、受診等証明書（手続様式第11号）には、療養開始日をご記入いただく必要があります。

記入のあった療養開始日が認定の申請のあった日の3年前の日前である場合には、機構において3年前の日を基準日と決定し、基準日以降の医療費が支給されます。

複数の医療機関で認定の疾病に係る療養をされたり、複数の薬局で薬剤を購入された場合は、その機関ごとの受診等証明書の提出が必要となります。それぞれの医療機関での療養開始日のうち最も早い日が、亡くなられた被認定者についての療養開始日となります。

B. 療養手当の追加給付

療養手当請求書は、認定申請の際に既に提出していただいていますので、あらためてご提出いただく必要はございません。

療養手当は、Ａ．の医療費の追加請求において確認した療養開始日等（基準日）が属する月の翌月から申請日が属する月までの分が給付されることとなります（103,870円/月）。

請求に必要な書類

• 未支給の医療費等の請求書（PDF、208KB） (WORD、40KB)（手続様式第14号）（記載例）（PDF、191KB）
• 医療費請求書（PDF、208KB） (WORD、32KB)（手続様式第10号）（記載例）（PDF、201KB）
• 受診等証明書（PDF、248KB） (WORD、33KB)（手続様式第11号）（記載例）病院用（PDF、476KB） （記載例）薬局用（PDF、321KB）
• 高額療養費の支給額を独立行政法人環境再生保全機構が確認することに関する同意書（PDF、86KB） (WORD、39KB) （記載例）（PDF、323KB） （以前ご提出いただいた方も再度ご提出をお願いします。)（支給された高額療養費を差し引いた金額を給付するため、まだ受取っていない高額療養費がありましたら、保険者に請求してください。）
• 添付書類
  ※請求者が、既に未支給の医療費等の請求を行った方と同じ場合で、添付書類が同じである場合は、その旨を請求書の余白にご記入いただくことで省略することができます。

1. 請求者と被認定者（申請中死亡者）との身分関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本
   （詳しくは「ご請求いただけるご遺族の範囲と順位」をご覧下さい。）
2. 請求者が被認定者（申請中死亡者）と婚姻していないが事実上婚姻関係と同様の事情にあったものであるときは、その事実を証明することができる書類（消除者を含む世帯全員の住民票、民生委員の証明書など）
3. 請求者が被認定者（申請中死亡者）の死亡の当時その者と生計を同じくしていたことを証明することができる書類（消除者を含む世帯全員の住民票など）
   （詳しくは「ご請求いただけるご遺族の範囲と順位」をご覧下さい。）

救済給付調整金の請求について

上記1）の未支給の医療費等と、これまでに受けた支給額（被認定者が給付を受けた医療費・療養手当 及び 被認定者がお亡くなりになった後にご遺族が支給を受けた未支給の医療費等）の額の合計が、特別遺族弔慰金の額（280万円）未満である場合は、その差額を救済給付調整金として請求することができます。特別遺族弔慰金の額を超えるか否かは、未支給の医療費等の額が確定した段階でわかります。お手数ではございますが、未支給の医療費等の請求書類とともに救済給付調整金の請求書を同時に提出していただきますようお願いします。機構において額を計算し、支給額が特別遺族弔慰金の額に満たない場合にその差額を救済給付調整金として給付いたします。なお、救済給付調整金の請求期限は、平成22年11月30日（改正法施行日より2年）です。各手続様式に必要事項を記入し、機構へ提出してください。地方環境事務所や保健所等を通じて提出することもできます。

請求に必要な書類

未支給の医療費等の請求に必要な書類に加え、救済給付調整金請求書（PDF、205KB） (WORD、33KB)（手続様式第17号）（記載例）（PDF、186KB）をご提出ください。
添付書類は（１）と同じ方が請求者である場合は省略することができます。