申請（請求）なさる方

ご療養中の方の申請手続き（中皮腫）

「中皮腫」の認定申請手続き

石綿健康被害救済制度では、指定疾病にかかりご療養中の方で、労災補償等の対象とならない方に医療費などの救済給付が支給されます。

ご提出していただく書類（認定申請）

以下にあります様式名をクリックしていただくことで、申請書類をダウンロードすることができます。記載例もありますので、参考になさってください。

申請書類

認定申請書
(手続様式第1号)
（PDF、298KB）別ウィンドウ (WORD、38KB)WORD

手続様式第1号記載例（PDF、2,517KB）別ウィンドウ

戸籍の記載事項を確認できる書類
※コピーではなく、自治体から交付された原本を提出してください。

以下の書類のうち、いずれか1つをご提出ください。

  • 住民票
  • 戸籍の謄本
  • 戸籍記載事項証明書
    （手続様式第2号）
    （PDF、202KB）別ウィンドウ (WORD、33KB)WORD
    ※自治体によっては、無料で証明を行っています。

療養手当請求書
（手続様式第12号）
（PDF、166KB）別ウィンドウ (WORD、32KB)WORD

手続様式第12号記載例（PDF、6,362KB）別ウィンドウ

アンケート
居住歴・職歴など
（PDF、224KB）別ウィンドウ
(WORD、32KB)WORD

アンケート記載例（PDF、197KB）別ウィンドウ

医学的資料

(指定疾病に該当するか主治医とご相談のうえ、下記の書類をご提出ください)

中皮腫診断書
(判定様式第1号)
（PDF、156KB）別ウィンドウ
(WORD、55KB)WORD

判定様式第1号記載例（PDF、1,377KB）別ウィンドウ

エックス線検査
CT検査
などの画像
（フィルム、CD-ROM
どちらでも可）

病理診断書
病理組織診断報告書
細胞診断報告書
※可能な限り標本もご提出ください。

上記の他に診断の根拠となった検査結果など、診断書において主治医が指定した資料がありましたらご提出ください。

環境大臣の医学的判定を経る必要があるため、申請から認定などの結果通知まで、最短でも3ヶ月ほどお時間をいただきます。

申請窓口

申請の際には、申請書類を医学的資料とともに環境再生保全機構、各地の保健所または環境省の地方環境事務所へ提出してください。提出方法については、各窓口へ持参、又は郵送にてお願いいたします。

関連するパンフレット類（以下よりダウンロードいただけます。）

認定の申請中にご連絡いただきたいこと

よくあるご質問

  1. Ｑ１ 石綿ばく露について心あたりがないが、申請できますか？
  2. Ｑ２ アスベスト(石綿)を取り扱う作業に従事していましたが、認定の申請をすることはできますか？
  3. Ｑ３ 認定の申請を行いましたが、自分の審査がどのくらい進んでいるか知りたいのですが。
  4. Ｑ４ 医師より診断書を書けないと言われました。どうすればよいですか？

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