アスベスト(石綿)とは?

アスベスト(石綿)関連疾患

石綿健康被害救済制度の対象となる疾病は、中皮腫石綿による肺がん石綿肺及びびまん性胸膜肥厚です。(石綿肺、びまん性胸膜肥厚については、著しい呼吸機能障害を伴うものが救済対象です。)

このうち、中皮腫、石綿肺は石綿ばく露の特異性が高い疾患です。また石綿ばく露の医学的所見として重要な胸膜プラーク(肥厚斑)も石綿ばく露の特異性が高い所見です。一方、肺がんやびまん性胸膜肥厚は石綿以外の原因でも生じるため、石綿ばく露の特異性が低くなります。とくに、肺がんでは喫煙が重要な危険因子となっています。

石綿関連疾患は石綿ばく露開始から発症までの潜伏期間が長いことが特徴です。石綿肺、肺がん、中皮腫、胸膜プラークと石綿粉じんばく露量、潜伏期間との関係については、1970年代には図7のように、胸膜プラークや中皮腫は石綿肺や肺がんよりも低濃度のばく露で発症することがすでに知られていました。

石綿によって起こる主な疾患と部位 石綿粉じんのばく露量と潜伏期間  (Bohlig 1975を改変)

1. 中皮腫

中皮腫は、肺を取り囲む胸膜、肝臓や胃などの臓器を囲む腹膜、心臓及び大血管の起始部を覆う心膜、精巣鞘膜にできる悪性の腫瘍です。発症頻度は胸膜原発のものが最も多く全中皮腫の75 〜90%、次いで腹膜の10 〜20%であり、心膜や精巣鞘膜の中皮腫は非常にまれです。

組織学的に上皮型、二相型、肉腫型、線維形成型に分類され、頻度もこの順に多く、上皮型の占める割合は50~70%です。喫煙と中皮腫発生との関連はみられません。

石綿ばく露との関連
胸膜中皮腫の男性例では80 〜90%に石綿ばく露が関与していますが、女性の場合には石綿ばく露の関与の割合は男性に比べて低いことが知られています。潜伏期間(初めての石綿ばく露から発症までの期間)は40 〜50年と非常に長く、20年以下は非常に少なく、10年未満の例はありません。胸膜中皮腫の発生の危険は石綿の累積ばく露量が多いほど高くなります。しかし、石綿肺、肺がんより低濃度でも危険性はあり、職業的なばく露だけでなく、家庭内ばく露、近隣ばく露による発症もあります。
腹膜中皮腫の場合には、男性例では高濃度ばく露や角閃石族石綿(青石綿、茶石綿)のばく露が多いことが知られています。他方、石綿ばく露歴がわからない割合は胸膜中皮腫に比べて多く、40%前後といわれています。特に女性の腹膜中皮腫では石綿ばく露歴が判る場合は30%以下ともいわれています。
石綿ばく露以外の原因
石綿と類似の天然鉱物繊維であるエリオナイトは中皮腫を発症させることが知られています。トルコやアメリカで報告例があります。
リンパ腫、ウィルムス腫瘍、前立腺がん等の放射線治療後に中皮腫が発症することも知られるようになりましたが、その危険性は非常に小さいとされています。
症状
胸膜中皮腫では、息切れ、胸痛が多くみられますが、症状がなく胸部エックス線検査で胸水貯留を偶然発見されることもあります。そのほか、咳、発熱、全身倦怠感、体重減少などもみられます。
腹膜中皮腫では、腹痛、腹部膨満感、腹水貯留などがみられます。
診断
胸部エックス線、胸・腹部CTなどの画像検査、胸水や腹水の穿刺による細胞診断、胸腔鏡や腹腔鏡等による病理組織診断が行われます。診断の確定には病理組織診断が必須ですが、診断は必ずしも容易ではなく、免疫組織(細胞)化学的染色※などにより、肺末梢部に発生する腺がんや非腫瘍性の胸膜炎などとの鑑別を要します。
治療・予後
中皮腫は他の悪性腫瘍に比べて、いまだ予後の悪い疾患ですが、最も頻度の高い上皮型に限ってみれば、外科療法、化学(抗がん剤)療法、放射線療法を加えた集学的療法により、以前よりははるかに予後が改善してきています。

※ 免疫組織(細胞)化学的染色:組織や細胞構成成分に対する特異的な抗体を標識抗体により認識し、対応する抗原の局在や組織構成成分を解析する手法。あるがんに特異的に発現している抗原を検出することで、他のがんとの鑑別が可能となる。中皮腫の陽性マーカーとしてカルレチニン、WT-1、D2-40 が、陰性マーカーとしてCEA、TTF-1、MOC-31、Ber-EP4 がよく知られており、これらを含めその他様々なマーカーを組み合わせて診断に用いられています。


2. 肺がん(原発性肺がん)

原発性肺がんは気管支あるいは肺胞を覆う上皮に発生する悪性の腫瘍です。中皮腫と異なり、喫煙をはじめとして石綿以外の多くの原因でも発生します。

石綿ばく露との関連
石綿ばく露から肺がん発症までの潜伏期間の多くは30 ~ 40年程度と長くなっています。石綿の累積ばく露量が多いほど肺がんになる危険が高くなることが知られています。石綿のばく露濃度とばく露年数をかけた値が25 ~ 100繊維/ml×年※となる累積ばく露量で肺がんの危険は2倍に増加するとされています。

※大気中石綿濃度が1繊維/mlの職場に25年間(週40時間)働いた場合に25繊維/ml×年の累積ばく露量があったとする考え方

肺がん発生の最大の要因は喫煙ですが、石綿と喫煙の両方のばく露を受けると、肺がんの危険性は相加~相乗的に高くなることが知られています。喫煙しない人の肺がんの危険性を1とすると、喫煙者は10倍、石綿ばく露者は5倍、喫煙をする石綿ばく露者は約50倍とする報告が有名です。この調査対象者は1966年当時の断熱作業者で非常に高濃度ばく露者でした。1983 ~ 1985年に在籍していた断熱作業者では、非喫煙の石綿ばく露者の肺がんリスクは5.2倍、断熱作業者でない喫煙者の肺がんリスクは10.3倍、断熱作業者の喫煙者の肺がんリスクは28.4倍であり、タバコと石綿の共同効果は相加作用を示し、石綿肺の所見のある者に限ると、相加作用を上回る結果でした。いずれにせよ、将来の肺がん発生の危険性を減らすためには、禁煙することが非常に大切です。

症状
臨床的に咳、痰、血痰といった症状がよくみられますが、無症状で胸部エックス線や胸部CT 検査の異常として発見される例も存在します。
診断
"原発性"肺がんとは、肺の気管・気管支・肺胞の一部の細胞ががん化したものをいいます。他臓器から肺に転移してあらたながん病巣が作られたがんを"転移性(続発性)"肺がんと呼びます。乳がん、肝臓がん、胃がん、食道がん、腎がんなどは、肺に転移することがしばしばあります。
救済法の対象とする肺がんは"原発性"肺がんで、転移性肺がんと鑑別が必要なことがしばしばあります。石綿ばく露によって生じる肺がんには、発生部位や病理組織型(腺がん、扁平上皮がん、小細胞がんなど)の特徴はありません。石綿ばく露が原因である肺がんの診断には、比較的高濃度の石綿ばく露作業歴のほかに、じん肺法で定められた1型以上と同様の肺線維化所見、広範囲な胸膜プラーク、肺内の石綿小体(乾燥重量肺1g当り5,000本以上)などの医学的所見が参考になります。
治療
外科療法、放射線療法、薬物療法(化学療法と分子標的治療)、支持療法(緩和ケアを含む)があります。早期に発見され、根治的な手術療法(と化学療法の組み合わせ等)により治癒することができます。一般に病期が進行しているほど5 年生存率は悪くなります。

3. 石綿肺

石綿肺は、石綿を大量に吸入することにより、肺が線維化する「じん肺」という病気の一つです。

肺の線維化が進行していき、酸素-炭酸ガスの交換を行う機能が損なわれるため、呼吸困難が生じます。肺の線維化を起こすものとしては石綿以外の鉱物性粉じんをはじめ多くの原因があげられますが、石綿のばく露によっておきた肺線維症を特に石綿肺とよんで区別しています。

石綿ばく露との関連
通常、石綿を大量に吸入ばく露した労働者に起こり、石綿ばく露開始から10年以上経過して石綿肺の所見が現れます。つまり、石綿肺は高濃度の石綿ばく露の医学的所見の一つともいえます。累積石綿ばく露量が25繊維/ml×年以上ないと石綿肺は発症しないと言われています。
症状・経過
初期症状として労作時の息切れ、咳、痰が多くみられます。石綿ばく露を中止した後も症状が徐々に進展して呼吸機能の低下も徐々に進み、日常生活に障害をもたらし、在宅酸素療法(HOT:Home Oxygen Therapy)が必要となります。
また、肺がん、中皮腫、気胸、胸水、気管支炎などを合併することもあるため、注意が必要です。
診断
胸部エックス線では、両側下肺野(肺の下部)の線状影を主とする不整形陰影が見られます。通常、びまん性胸膜肥厚あるいは胸膜プラークを伴います。石綿肺の診断には胸部HR(高分解能)CT検査が有用です。診断には高濃度の石綿ばく露歴の確認が重要です。胸膜プラークの存在は石綿ばく露の医学的所見ですが、必ずしも高濃度ばく露の証明とはなりません。画像だけでは、進展した石綿肺と特発性間質性肺炎等との鑑別は多くの場合、不可能です。ただ、比較的軽い石綿肺が急激に悪化することはなく、急性増悪型の間質性肺炎との鑑別には経過を追える画像の比較が参考になる場合があります。それ以外に、気管支肺胞洗浄液(BALF)中の石綿小体(1ml 中5 本以上)や肺組織切片中の石綿小体の存在も参考になります。
治療
咳、痰に対する鎮咳剤や去痰剤による薬物療法、慢性呼吸不全に対する在宅酸素療法(HOT)などの対症療法を行います。

4. びまん性胸膜肥厚

びまん性胸膜肥厚は、臓側胸膜(肺を覆う膜)の慢性線維性胸膜炎の状態であり、通常は壁側胸膜(胸壁を覆う膜)にも病変が及んで両者が癒着していることがほとんどです。胸膜プラークと異なり、びまん性胸膜肥厚は結核性胸膜炎など石綿以外の様々な原因によっても生じます。

石綿ばく露との関連
良性石綿胸水と同様に比較的高濃度の石綿の累積ばく露により発症すると考えられています。潜伏期間は高濃度ばく露群で30年、それよりも少し低い群で40年という報告があります。職業性ばく露によるびまん性胸膜肥厚症例での石綿ばく露期間は3年以上の例がほとんどです。
症状・経過
呼吸困難、反復性の胸痛、反復性の呼吸器感染等がみられます。石綿ばく露に関連するびまん性胸膜肥厚は、石綿肺に合併したり、良性石綿胸水の後遺症として生じることが多いとされています。
診断
胸部単純エックス線検査(正面像)で、側胸部のびまん性(非限局性)の肥厚像の広がりが頭尾方向に、片側の場合は胸部単純エックス線写真で側胸壁の1/2以上、両側の場合は側胸壁の1/4以上がひとつの目安となります。ほとんどの例で肋横角の消失がみられます。胸部CTでは胸膜プラークも見つかることが多く、胸部CT 検査は診断と鑑別に欠かせません。
治療・予後
現在のところ特別な治療法はありません。徐々に呼吸機能障害が進行していき、慢性呼吸不全になった場合には在宅酸素療法(HOT)等を行います。

<参考> 良性石綿胸水(救済給付の対象外)

胸水とは胸腔内に体液が貯留することであり、石綿以外の様々な原因によっても生じます。とくに、石綿粉じんを吸入することによって、胸腔内に胸膜炎による滲出液(胸水)が生じる場合を良性石綿胸水と呼びます。

良性石綿胸水は胸水の消失とともに治癒する疾患なので、石綿救済給付の対象疾病とはなっていません。しかし、まれに胸水がひかずに被包化され、そのために呼吸機能障害が残る場合があります。

石綿ばく露との関連
比較的高濃度の石綿粉じんを吸入することによって生じ、発症までの潜伏期間は15年以内のこともありますが、平均40年と他の石綿疾患同様に長い傾向が見られます。
症状
呼吸困難や胸痛といった自覚症状で気づくこともあれば、自覚症状がなく、胸部エックス線検査で見つかることもあります。
診断
悪性腫瘍や結核などのほかに胸水の原因となる疾患が見当たらず、石綿ばく露歴があること、臨床的に胸部エックス線検査や胸腔穿刺により胸水が証明されることで診断されます。確定診断には他の原因を除外する必要があるため、胸水の性状等の検査は必須です。胸水穿刺ができない程度にまで胸水が減少する前に調べる必要があります。
治療・予後
胸水の持続期間は平均3ヶ月で、約半数は自然に消失します。治療としては胸腔穿刺による胸水排出やステロイド剤の投与が行われます。中には何度も繰り返すことによりびまん性胸膜肥厚が生じ、呼吸機能障害をきたすことがあります。特に早期の中皮腫の発症による胸水との鑑別が困難なことがあり、定期的な経過観察が重要です。
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