各種届出書

代理人選任・解任届出書フォーム

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ばい煙発生施設設置者 / 特定施設等設置者
代理人選任・解任届出書

届出者
氏名又は名称[必須]
住所[必須]
代表者の氏名[必須]
賦課金番号[必須]
※8桁の番号を入力ください
ばい煙発生施設又は特定施設を設置し、又は設置していた工場・事業場名称
所在地
電話番号
選任代理人氏名
施設等設置者との関係
選任した日
選任代理人住所
解任代理人氏名
解任した日
代理人が行うべき事項の範囲 公害健康被害の補償等に関する法律の規定に基づいてばい煙発生施設設置者又は特定施設等設置者がしなければならない事項
連絡担当者名[必須]
所属部課[必須]
電話番号[必須] （半角数字）例：01-2345-6789
メールアドレス[必須] （半角英数）例：fukakinsample@erca.go.jp
メールアドレス確認[必須] （半角英数）例：fukakinsample@erca.go.jp

公害健康被害の補償等に関する法律施行規程第20条の規定により、上記のとおり届け出ます。

個人情報について

こちらより皆様に送信いただく情報は、SSL（＝Secure Sockets Layer＝通信データを暗号化してやりとりするしくみ）により保護されています。なお、皆様から取得した個人情報を目的以外に利用することはありません。

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