電子申告等届出書フォーム

以下の入力フォームに必要事項をご入力の上、[確認]ボタンをクリックしてください。

汚染負荷量賦課金番号[必須] ※0から始まる8桁の番号を入力
納付義務者名称[必須] ※法人名称を入力
対象工場・事業場名称
対象工場・事業場所在地
電子申告等を行う者[必須] ※フルネームで入力＜注＞電子申告等を行うものとはオンラインで手続きを行おうとする者のこと
届出理由[必須] 該当する項目を選択ください	新規　再発行　これまで用紙申告をされていた事業者が初めてオンライン申告をする場合または組織形態の変更により賦課金番号が変更になった場合は【新規】を選択してください。既にオンライン申告をされている事業者において認証用ファイル（K2Hファイル）を紛失・破損等した場合は【再発行】を選択してください。
認証情報受取方法 [必須]	メール　郵送（CD）

認証情報送付先
郵便番号[必須]	（半角数字）例：1112222 ※ハイフンは不要です
所在地[必須]
法人名[必須]
事業場名
担当部課[必須]
担当者名[必須] ※フルネームで入力
電話番号[必須]	（半角数字）例：0123456789 ※ハイフンは不要です
メールアドレス[必須]	（半角英数）例：fukakinsample@erca.go.jp
メールアドレス確認[必須]	（半角英数）例：fukakinsample@erca.go.jp